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我们常把体重超标或块头大叫做胖，要是继续仔细观察他们的体型，可以发现原来胖人和胖人也是不一样的。有的人体重不小但肢体匀称，有的人大腹便便，有的人显得紧实，有的人显得松软。一般来说肢体匀称的和肌肉紧实的，尽管体重很重，也是属于正常，因为每个人的天赋不同，确实有部分人群天生块头就大。需要注意的是大腹便便的人和胖的松松垮垮的人。因为这些情况反映了脾气虚。
人为什么会胖呢？
摄取过多是肯定的，但是摄取过多也不一定就胖，如果能把摄取的食物充分利用，人体就可以有充足的能量，这个人会精力充沛，神采奕奕，同时又保持着健美的体魄。发胖的人肯定是吃的多，而吃进去的东西又没被利用，以较为重浊的形式沉积下来，就会形成肥胖。
如果进一步追问为什么食物不能被很好利用，中医理论认为是和脾虚有关。脾和胃位于中焦，在五行中属土，二者的生理功能是一升一降，即脾升胃降。胃能容纳食物，并能够降浊，把食物残渣以粪便的形式排出；脾负责把食物中的精微向上升散，进一步分配到全身。如果脾的功能不好了，就不能把水谷精微分配出去，水谷精微只有布散出去才是清气，在仓库积存着不动时是浊腻之气，那么接下来的后果当然就是大量浊腻有形的物质在中焦这个部位堆积起来，形成大腹便便的体型。
浑身松软的胖是怎么形成的呢？
我们生活中把这种胖叫做虚胖，这种叫法是很有道理的，因为这种体质就是突出了一个虚字，虚胖的人看着块头很大，其实力气一点也不大，不活动时就可能心慌气短，稍微一活动就气喘吁吁，出虚汗，大便也偏稀。这些都是气虚的表现，人体之气刚开始虚弱的时候，只是动力不足，表现为没有精神，气短懒言等，再进一步虚的比较严重时，就开始松散不能抱团了，因此气是越充足就越紧密，越虚弱就越松散。
比如舌头胖大有齿痕，我们可以判定气虚，大便松散不成形也是气虚，而整个身体的松软就更是气虚了。明白了这里道理，就知道为什么有些人说自己“喝凉水也长肉”，这些人吃饭不多，他长的肉并不是外来的，是自身的肉逐渐比以前松软了，体积越来越大，所以就变得越来越胖，凡是说喝凉水也长肉的人，体力绝不会太好，因为他属于虚胖。
有朋友可能还有疑惑，肉比以前松散了，应该伴随着密度的降低，体积虽然大了，重量还应该保持在原来的水平啊，为什么虚胖的人体重也增长？这里还伴随有其它原因，气虚以后推动能力不行，机体的代谢会变慢，试想一个传送带运行减慢以后，带来的后果就是货物的堆积，所以虚胖的人除了气虚不敛的原因以外，也伴随有上面说的浊腻物质沉积。另外气虚的人水运行的也不好，体内可能伴有水液的堆积，有许多虚胖的人经常下肢水肿。
明白了肥胖的机理，我们就能知道肥胖能导致那些疾病，可以说现代社会中很多常见病都和肥胖有关。
先说高脂血症，血脂是一种非常浊腻的物质，它如果高出了正常范围，血液就会变得比较浑浊，而这些浑浊的物质伴随着血液循环在体内到处流动，逐渐在血管壁沉积，天长日久血管就变得狭窄，影响到重要器官的供血，危害是很大的。那么血脂是怎么高出正常范围的呢？就是前面说的脾不升清，脾升清的实质就是把浊腻的物质通过脾的运化转变成轻清的物质，轻清的物质才能正常的给机体提供能量，如果脾的运化能力不强了，会把大量的半成品输送到血液，就像给汽车烧了劣质汽油，会对车造成损害。应该说血脂高和肥胖并不是一一对应的，确实有些人血脂高而不胖，或肥胖而血脂不高，但不论是那种情况，健脾升清是总的治疗原则。
再来说糖尿病，最早时说糖尿病的典型症状是“三多一少”，体型应该是消瘦的，并且常伴有一系列阴虚火旺的症状，所以很多人主张糖尿病应该属于中医的消渴病，但近年来情况发生了较大的变化，糖尿病人不但不消瘦，反而较为肥胖，也没有阴虚火旺的症状，所以不能在归属于消渴病了。它的病因仍然是脾虚，仍是脾升清功能不足，为什么这么说呢？糖分虽然没有油脂那么腻，但也是粘滞的，所以糖分高的血液相对糖分低的血液更浊，从这个角度说，血糖高就是因为脾运不足，不能及时的把糖分转化掉造成的，既然脾的功能不好，糖尿病人伴有肥胖也就不难理解了。
肥胖还和高血压有一定的关系，血压增高即可以是泵血动力过强引起的，也可以是循环阻力过大引起的，动力过强的一般伴有肝阳上亢的表现，这些人不一定肥胖；循环阻力过大的情况往往和脾虚有关，因为脾气一虚机体的气机就运行迟缓，这部分人可以伴有肥胖。
既然肥胖有这么大的危害，就要注意防治了，方法当然是药物干预或运动，药物治疗有三方面，一是健脾气，比如保元汤，四君子汤，参苓白术散等等；二是调节升降，增强机体升清降浊的功能，升清可以选择荷叶，葛根，柴胡等，降浊选择泽泻，姜黄，大黄等。三是疏肝，就是流通气机，肝气舒畅了，脾气就不容易壅滞。运动的具体形式可以根据自己的喜好和体质来选择，需要注意的是，要进行时间足够长的有氧运动，我们常把肥肉叫做懒肉，有臃肿迟缓的特点，剧烈地运动练不到它，有氧运动比较舒缓，所以正好能消肥肉。无氧运动是快速急剧地运动，能锻炼人的爆发力及肌肉，中医认为练的是筋，因为筋急肉缓，人人都有过抽筋的体验，那就是证明筋性急，和肝性急是对应的。所以一定要记住剧烈运动练的是筋，舒缓运动练的是肉。既然有氧运动是舒缓的，那就要有时间的保证，必须半小时以上的有氧运动才开始消耗脂肪。
瘦人也要分几种，有的瘦而精神，有的瘦而萎靡，有的看起来瘦，但骨骼粗壮，有的则骨弱筋细。《内经》中说：“骨为干，脉为营，筋为刚，肉为墙”，筋和骨构成了人的基本框架，一般筋骨强壮而肉少的人强壮，体质轻健多力；筋骨弱而肉厚的人则体质不太理想，多运动笨拙迟缓。因此说瘦点不要紧，关键是骨架不小就行。一般来说瘦而有精神的，及骨骼粗壮的，都是体质好的表现；而精神不振的，及骨骼弱小的，则表明体质比较亏虚。
消瘦当然也是机体收支不平衡造成的，饭量不大，而大便又经常稀溏，这样入不敷出天长日久肯定偏瘦。前面说了肥胖是由于脾虚造成的，那么消瘦是不是因为脾实呢？其实消瘦也是因为脾虚。不同的是，肥胖的人往往脾虚胃强，胃强就能容纳，表现为饭量比较大，但由于脾虚又不能充分利用，浊气不能化清就形成了肥胖；消瘦的人往往脾胃都弱，胃虚弱饭量就小，再加上脾虚不能充分吸收，营养物质会从粪便丢失一部分，就形成了消瘦。不能吃除了因为脾胃本身虚弱以外，还可以有肝郁的原因，肝经入腹以后是“挟胃，属肝络胆，上贯膈，布胁肋”，这里需要注意的是挟胃，即肝经是包绕着胃的，所以肝经必须较为宽松时，胃才能容物，如果肝郁不畅时肝经是紧缩的，胃口肯定打不开。我们都有这样的体验，一个人整天闷闷不乐，情绪低沉，他的食欲肯定是不好的，或者是生闷气以后马上就不能吃饭，都是这个道理。
不能吃的人偏瘦容易理解，但还有一部分人怎么吃都不长肉，这是怎么回事呢？大致有三种可能，一是脾虚不能吸收；二是体内有痰有火，或阴虚火旺；三是脾土松垮。第一种情况不用解释，我们来看第二种情况，体内无论是有实火还是阴虚火旺，机体的代谢速度肯定是加快的，就要过多的消耗能量，这样就由于消耗造成了消瘦，我们常说的瘦人多火是有道理的。体内有痰的也会消瘦，这是因为营养物质没有变成正常的气血，而生成了无用的痰饮，《金匮要略》中说：“其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮”。第三种情况是脾土松垮，是什么意思呢？脾胃在中焦对食物有容纳性，这种容纳是有弹性的，但弹性总有一个适应范围，如果超过这个适应范围，就像弹簧被拉过头，再也缩不会来。脾土如果大虚也会有类似的情况，这种人很能吃，但其实已经不是脾胃正常的容纳了，所以吃的再多也是无法消化利用，肯定是吃不胖的。
消瘦虽然没有肥胖危害那么大，有时也需要重视，如气血不足的瘦人常常无精打采，头直不起来，少气懒言，还可能导致抵抗力下降，容易感冒，病后体质恢复较慢。有的人虚弱厉害，缺乏气的托举之力，还可能造成脏器下垂，如胃下垂等等。肝气郁滞的时间久了以后，可能会造成心理疾病，如抑郁症等。这是没有精神的消瘦，还有有精神的消瘦，前面说了有精神的瘦人多是健康的表现，但也有例外，就是刚才说的阴虚或有火的人，常常是精神过于旺盛，双目炯炯有神，易出汗，甚至烦躁易怒，这种情况就不正常了，是一种高代谢的状态，需要给予滋养或降火。如果是骨架弱小的，就需要添精补肾，肾精足了才能生骨。平时还要注意，有些人消瘦过快，体重在短时间内急剧下降，就需要去医院做一些系统的检查。
明白了治疗原则，我们就可以利用药物或健身对体质给予改善，气血不足的需要补养一下气血，健运一下脾胃。补养气血可以用八珍汤，另外山药，莲子，菟丝子等也是可以让人肥健的药物或食物。如果是已经气虚托举无力了，就要用大量的黄芪来补大气，或者使用升陷汤，补中益气汤等。肝气郁滞时间较短的，可以服用柴胡疏肝散，时间久的可以服用逍遥散，在疏肝的同时还给予健脾。象玫瑰花，黄花菜，贝母也都具有疏肝解忧的功效。阴虚的口服六味地黄丸或知柏地黄丸，火旺的可以口服当归六黄汤之类。肾精不足的可以选用左归丸或右归丸之类。
健身方法当然就和减肥不太一样了，减肥是需要耗时间，而要想强壮就需要有一定强度的锻炼，这样才能使肌肉丰满，体魄强健。我们观察一下长跑运动员和举重运动员的体型，就能理解有氧运动和无氧运动的区别。如果是骨骼弱小的怎么办呢？骨属肾，肾在五脏中是最沉静的脏器，所以锻炼也是需要偏静的，偏静怎么能有锻炼效果？这就需要参考中国特有的传统体育，可以学习一下站桩，这是一种相对静态的锻炼，同时让肌肉和肌腱还保持一定的张力，使气血流动加快，就能对筋和骨起到滋养作用，天长日久筋骨就能变得强壮，百姓常说一句俗话“有了骨头不愁肉”，所以如果骨骼粗壮，时间长了总能达到正常体重的。
(作者：天津中医药大学附属第二医院心内科副主任医师 江海涛)
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